S T U D I A N A D B E Z P I E C Z E Ń S T W E M

NR 1	ss. 33–64	ROK 2016

ISSN 2543–7321

Benedykt Bober

Wyższa Szkoła Zarządzania i Bankowości

Poznań

benedykt.bober@wp.pl

BEZPIECZEŃSTWO ZDROWOTNE JAKO ISTOTNY KOMPONENT BEZPIECZEŃSTWA PAŃSTWA

HEALTH SECURITY AS AN IMPORTANT

COMPONENT OF THE SECURITY OF THE STATE

Zarys treści: W artykule zaprezentowano wybrane czynniki determinujące bezpieczeństwo zdrowotne. Na bazie przeprowadzonych rozważań stwierdzono, że bezpieczeństwo zdro- wotne zależy zarówno od czynników wewnętrznych, jak i uwarunkowań egzogenicznych, a w szczególności jakości polityki zdrowotnej, determinantami której są m.in. czynniki społeczno-kulturowe, demograficzne oraz jakość rozwiązań prawnych. Niniejsze opraco- wanie przedstawia diagnozę obszarów o zasadniczym wpływie na poziom bezpieczeństwa zdrowotnego. Infrastruktura ochrony zdrowia, informacja oraz technologie diagnostyczno- -terapeutyczne przedstawione zostały jako istotne elementy budowania materialnej rów- nowagi wewnętrznej systemu w procesie kształtowania bezpieczeństwa zdrowotnego.

Słowa kluczowe: bezpieczeństwo zdrowotne, zarządzanie, polityka zdrowotna, choroba, jakość, czynniki ryzyka

Key words: health security, management, health policy, disease, quality, risk factors

Wprowadzenie

Bezpieczeństwo zdrowotne jest jedną z kluczowych sfer życia człowieka. Warto podkreślić, że bezpieczeństwo wymienia się wśród podstawowych funkcji państwa i uznaje się je za dobro publiczne stanowiące przesłankę dla interwencjonizmu władz publicznych. Implikacje przeobrażeń dokonujących się w różnych sferach życia spo- łeczno-gospodarczego powodują, że konieczne staje się przeprowadzenie zmian w zarządzaniu bezpieczeństwem zdrowotnym. Odpowiedzią na turbulentne zmiany zachodzące w systemie ochrony zdrowia powinna być przede wszystkim poprawa funkcjonowania szpitali publicznych – stworzenia organizacji sieciowej, warunkują- cej przetrwanie, a nade wszystko rozwój. Zarówno procesy twórcze, jak i innowa-

34	Benedykt Bober

cyjne zdeterminowane są przez całą rozbudowaną konstelację uwarunkowań zewnętrz- nych oraz wewnętrznych, które można ponadto rozpatrywać w kategorii stymulato- rów, a także barier kreatywności i innowacyjności. Główny przedmiot zainteresowań badawczych autora (ze względu na ograniczone ramy niniejszego opracowania) sta- nowią wybrane czynniki bezpieczeństwa zdrowotnego. Przesłanki wyboru tematyki ni- niejszego opracowania uwzględniają w szczególności:

aktualność oraz znaczenie omawianej problematyki z punktu widzenia rozwoju bezpieczeństwa zdrowotnego w skali kraju w odniesieniu do procesów rozwo- jowych szpitali publicznych,

niedostatek opracowań w literaturze przedmiotu traktujących o społeczno-gos- podarczych ograniczeniach bezpieczeństwa zdrowotnego, co implikuje koniecz- ność przeprowadzania wnikliwych badań funkcjonowania podmiotów publicz- nych stanowiących główne źródło zaspokajania potrzeb zdrowotnych, oraz

powszechność akceptowania twierdzenia, że miarą konkurencyjności sieci szpitali publicznych jest jej zdolność do budowania organizacji opartej na wie-

dzy.

Akcesja do Unii Europejskiej spowodowała konieczność nie tylko implementa- cji, ale i respektowania wspólnotowych standardów. Celem niniejszego artykułu jest prezentacja wybranych czynników determinujących system bezpieczeństwa zdrowot- nego ze szczególnym uwzględnieniem obszaru poprawy jakości infrastruktury szpi- tali publicznych oraz wykorzystania i rozmieszczenia kadr medycznych wraz z cha- rakterystyką ich determinant. Dostosowanie sieci szpitali publicznych (środowiska medycznego) to wieloetapowy oraz długotrwały proces, łączący się z koniecznością pokonywania szeregu barier występujących zarówno w samych podmiotach, jak i w ich otoczeniu.

W niniejszej pracy przyjęto, że istotną determinantą subsystemu zintegrowanego bezpieczeństwa zdrowotnego w Polsce jest sieć szpitali publicznych. Badania prze- prowadzone w województwach warmińsko-mazurskim, pomorskim oraz wielkopol- skim, oznaczonych w dalszych rozważaniach jako A, B oraz C, za pomocą ustruk- turyzowanych, indywidualnych wywiadów – individual in-depth interview (IDI) – do- starczyły asumptu na rzecz przyjętego założenia. Przeprowadzono je w okresie od stycznia 2007 r. do grudnia 2011 r. w przyjętych rocznych cyklach badawczych. Ze względu na ograniczone rozmiary artykułu trudno było przedstawić zasygnalizowane tu problemy z większą szczegółowością, stąd autor odsyła zainteresowanych pro- blematyką do pozycji wskazanych w bibliografii. W referacie podjęto próbę zwery- fikowania hipotezy, że wzrost bezpieczeństwa zdrowotnego wymaga inicjowania koniecznych przekształceń struktur organizacyjno-funkcjonalnych sieci szpitali pu- blicznych w kierunku stymulowania indywidualnych oraz zespołowych procesów uczenia się. Źródłem innowacyjności w procesach diagnostyczno-terapeutycznych jest kapitał intelektualny, dlatego też zasoby ludzkie należy traktować jako najcen- niejszy kapitał szpitali publicznych i systemu ochrony zdrowia. Dla udowodnienia te- zy przedstawiona została również geneza aktualnej sytuacji szpitali publicznych, za- rysowano główne determinanty i uwarunkowania bezpieczeństwa zdrowotnego oraz sformułowano i uzasadniono istotnymi argumentami postulat badawczy.

36	Benedykt Bober

Zdrowie (satysfakcja zdrowotna) jest dobrem specyficznym, stanowi element kapi- tału ludzkiego. Zagadnieniem nadrzędnym w niniejszych rozważaniach jest nie to, o ile i za pomocą jakich zdobyczy medycyny oraz osiągnięć farmakologii można wydłużyć życie prosumenta, ale według autora to, jaka jakość życia jest możliwa do osiągnię- cia i za pomocą jakich środków finansowych (realne koszty usług zdrowotnych). Zdrowie postrzegane jest również jako zasób życiowy, a nie cel życia. Jest pojęciem pozytywnym, obejmującym zasoby osobiste i społeczne oraz możliwości fizyczne.

Korzyści z posiadania satysfakcjonującego stanu zdrowia odnoszą zarówno pa- cjent, jak i otoczenie. Styl życia, zachowania zdrowotne, genetyka oraz warunki socjo- ekonomiczne są istotniejszymi determinantami zdrowia niż sam dostęp do podmiotów ochrony zdrowia. Już Adam Smith uważał, że każdy człowiek może być traktowany ja- ko swoista forma kapitału – umiejętności nabywane przez wszystkich obywateli kra- ju można uznać za część jego kapitału3. Efekty zdrowotne mogą stać się elementem wartości dodanej4. Jakość stanu zdrowia rośnie monotonicznie wraz ze wzrostem sta- tusu socjoekonomicznego. Określanie potencjału, a zwłaszcza progu bezpieczeństwa zdrowotnego społeczności (jego elementów składowych) nie jest możliwe bez uwzględ- nienia kontekstu demograficznego, zdrowotnego sensu stricto, instytucjonalnego, a tak- że sytuacji ekonomicznej społeczności. Bezpieczeństwo zdrowotne stało się strate- gicznym priorytetem, jest wyrażane poprzez:

zmiany demograficzne – proces starzenia się społeczeństw, wpływając na zmia- nę struktury chorób, zwiększa koszty ochrony zdrowia;

warunki środowiskowe – zwiększają sferę nierówności społecznych oraz prze- mieszczanie się całych grup ludności;

rozwój nowych technologii – rewolucjonizuje procesy diagnostyczno-terapeu-

tyczne.

Poziom bezpieczeństwa zdrowotnego, determinowany poprzez system ochrony zdrowia (m.in. szpitale publiczne) jest pochodną procesu dostępności do usług zdro- wotnych. Włodzimierz Cezary Włodarczyk uważa, że dostępność do usług zdrowot- nych jest interpretowana jako: osiągalność, dostępność przestrzenna (geograficzna), do- stępność organizacyjna, dostępność kosztowa (ekonomiczna) oraz akceptowalność5.

———————

3Za: K. Cichy, Kapitał ludzki w modelach i teorii wzrostu gospodarczego, „Zeszyty Studiów Dok- toranckich – Akademia Ekonomiczna w Poznaniu, Wydział Ekonomii” 2005, nr 23, s. 54.

4I. Rydlewska-Liszkowska, Podstawy ekonomiki zdrowia. Wybrane zagadnienia ekonomiczne ochrony zdrowia w miejscu pracy, Łódź 2006, s. 21–22.

5W teorii dostępność traktowana jest jako relacja między wielkością i strukturą zasobów znajdują- cych się w dyspozycji systemu a wielkością i strukturą potrzeb zdrowotnych określonej popula- cji, liczbą pracowników medycznych określonych kategorii (lekarzy, pielęgniarek) i jednostek infrastruktury (łóżek szpitalnych, jednostek aparatury) przypadającą na określoną liczbę ludno- ści danego obszaru. Jest to zależność między przestrzenną dystrybucją zasobów a terytorialnym rozmieszczeniem osób, które mają korzystać ze świadczeń. Podstawą oceny tego aspektu do- stępności jest odległość między miejscem, gdzie znajduje się osoba, która ma uzyskać świad- czenie, a miejscem, gdzie świadczenie może być udzielone. Oprócz odległości należy uwzględ- nić także możliwość przemieszczania się, a więc warunki komunikacyjne, łatwość korzystania ze środków transportu oraz koszt pokonania odległości do placówki ochrony zdrowia. W praktyce cele tej grupy definiuje się jako liczbę minut, w ciągu których możliwe jest dotarcie do określonej placówki, stopień dopasowania organizacyjnych warunków udostępniania świadczeń i praktycz- nych możliwości korzystania przez pacjentów ze stosowanych rozwiązań. Warunki, o których tu

38	Benedykt Bober

dóbr materialnych oraz kulturalnych. Zdrowie ma więc istotne znaczenie ekonomicz- ne w kontekście rozwoju społeczno-gospodarczego.

Ponadto wymaga budowania odpowiednich stosunków z regionalnymi interesa- riuszami (stakeholders) oraz graczami globalnymi. Członkostwo w UE wymaga ści- ślejszej współpracy oraz realizacji zadań podejmowanych w ramach bezpieczeństwa globalnego. Wychodząc od ogólnych definicji pojęcia bezpieczeństwa, bezpieczeń- stwo zdrowotne można określić jako stan gwarantujący brak zagrożeń mogących po- wodować pogorszenie lub utratę zdrowia. Poczucie bezpieczeństwa zdrowotnego to przekonanie o braku (lub niskim prawdopodobieństwie) zagrożeń powodujących utratę (uszczerbek) zdrowia. Aby można było w sposób celowy i racjonalny wpły- wać na poziom bezpieczeństwa zdrowotnego, musi być możliwość pomiaru jego za- grożeń11. W niniejszych rozważaniach przyjęto, że istnieje szansa pomiaru poprzez stan infrastruktury ochrony zdrowia – szpitali publicznych, rozmieszczenie kadr medycz- nych oraz aparatury i urządzeń diagnostycznych. Poziom bezpieczeństwa zdrowot- nego społeczeństwa, w zależności od potrzeb (celu), można definiować na wiele spo- sobów, np. poprzez podejście:

społecznościowe (makroskopowe),

techniczne (parametryczne).

W definicji społecznościowej stan zdrowia społeczeństwa jest określony zbiorem wskaźników makroskopowych, takich jak:

średni wiek obywatela,

wskaźnik umieralności,

wskaźnik zapadalności na choroby cywilizacyjne,

stosunek liczby obywateli zdolnych do pracy do ogólnej liczby ludności w wieku produkcyjnym,

wielkość przyrostu naturalnego,

średnia długość życia.

Reasumpcja zaprezentowanych poglądów, popartych wynikami autorskich ba- dań, prowadzi do konkluzji, którą w syntetycznym ujęciu można przedstawić w na- stępujących słowach: „Zdrowie to skarb największy. Z niego płynie radość życia, ener- gia, wiara w siebie, pogoda i zadowolenie. Ono jest bronią dającą nam możliwość owocnej pracy i służby dla najbliższych, dla społeczeństwa i dla ludzkości”12. Na- tomiast choroba jest to takie wydarzenie, o którym K. Brandys pisze w Miesiącach

1978–79:

Tryb dnia i pory nocy, obyczaje codzienności, terminy kalendarza, posiłki i sen, wszyst- ko wyleciało w powietrze od jednej eksplozji. Choroba, jak wybuch wojny, rozwala konstrukcję czasu, porządek rzeczywistości i myśli. Z tą jedynie różnicą, że wojna jest katastrofą powszechną, choroba natomiast wybiera jednostkę niejako przez upatrzenie i robi z nią to samo, ale pokątnie, na boku13.

———————

11A. Ameljańczyk, Ochrona przed skutkami nadzwyczajnych zagrożeń, Warszawa 2011, s. 57.

12M. Demel, Z dziejów promocji zdrowia w Polsce, Warszawa 2000, s. 77.

13K. Brandys, Miesiące 1978-79, Warszawa 1987, s. 7.

40	Benedykt Bober

Prognoza kierunku, w którym powinna podążać polityka zdrowotna determinują- ca bezpieczeństwo zdrowotne, wyznaczana jest poprzez iloraz16:

4P (protekcja–prewencja–promocja–partycypacja)

Polityka zdrowotna =

4I (idee–interesy–instytucje–informacje)

Racjonalność oraz skuteczność strategii i programów polityki zdrowotnej (4P) są funkcjami siły wpływu grup interesu, za którymi stoją określone koncepcje ochrony zdrowia oraz struktury organizacyjno-funkcjonalne i zasady finansowania. W proce- sie dążenia do celów polityki zdrowotnej autor proponuje wdrażać (w zależności od warunków) strategie17: interwencyjne, asekuracyjne, kompensacyjne, partycypacyj- ne oraz integracyjne. Na potrzeby niniejszych rozważań przyjęto, że monopolistycz- na pozycja środowiska medycznego w procesie określania priorytetów zdrowotnych determinuje rozbieżność interesów w systemie ochrony zdrowia (wśród publicznych oraz prywatnych świadczeniodawców). Ponadto niedostosowanie istniejącej infra- struktury do potrzeb jednostek i zbiorowości oraz dominacja interwencji medycznej (leczenia) zamiast szeroko pojmowanej profilaktyki prozdrowotnej są istotnymi czynnikami ryzyka bezpieczeństwa zdrowotnego oraz wzrostu kosztów ochrony zdro- wia. Natomiast gdy większy zasób informacji na temat społeczno-ekonomicznych czynników satysfakcji zdrowotnej jest udziałem obywateli oraz decydentów, to więk- sza jest szansa na:

wzięcie przez społeczeństwo współodpowiedzialności za własne zdrowie;

partycypację jednostek i grup społecznych w procesie podejmowania istotnych

decyzji z punktu widzenia bezpieczeństwa zdrowotnego danej społeczności. Na potrzeby niniejszych rozważań przyjęto, że istotne jest racjonalne prowadze-

nie polityki w dziedzinie bezpieczeństwa zdrowotnego oraz właściwe kształtowanie poszczególnych elementów w układzie morfologicznym. Elementami każdej polity- ki, w tym również polityki kształtującej bezpieczeństwo zdrowotne, w tej relacji są jej podmioty i przedmiot, cele oraz zadania, determinanty (uwarunkowania), zasady, na- rzędzia, efekty (rezultaty).

Rynek farmaceutyczny

Rynek leków nie spełnia kryteriów rynku doskonale konkurencyjnego – regu- lowany jest bowiem poprzez system refundacji. Najważniejszym elementem róż- niącym rynek leków od rynku doskonale konkurencyjnego jest świadomość szeroko

———————

16Z. Woźniak, W stronę zdrowia społeczności – socjologiczny kontekst nowej polityki zdrowotnej,

„Ruch Prawniczy, Ekonomiczny i Socjologiczny” 2004, R. LXVI, z. 1, s. 186.

17Strategia to działanie związane z podejmowaniem decyzji – wzory działania z punktu widzenia celów organizacji, co pociąga za sobą dyslokację (rozmieszczenia) zasobów, by osiągnąć cel. Strategia ma dystans perspektywiczny, odzwierciedla środki, za pomocą których cele określonej polityki będą osiągane, wskazuje drogę wprowadzania polityki i osiągania celów w danych wa- runkach i z wykorzystaniem posiadanych zasobów.

42	Benedykt Bober

Rola informacji w procesie zarządzania bezpieczeństwem zdrowotnym

Jednym z kluczowych czynników kształtujących proces bezpieczeństwa zdro- wotnego jest rewolucja informacyjna. Systemy generowania, przesyłania oraz prze- twarzania danych w ramach sieci szpitali publicznych mają istotny wpływ na sku- teczność oraz jakość procesu zarządzania bezpieczeństwem zdrowotnym. Analizując determinanty bezpieczeństwa zdrowotnego, nie sposób nie odnieść się do technolo- gii informacyjno-komunikacyjnych (Information and Communication Technologies – ITC) oraz systemów wspomagania decyzji (SWD)21, których implementacja w pro- cesy kompleksowego zarządzania bezpieczeństwem zdrowotnym staje się koniecz- nością.

W ramach niniejszego opracowania przyjęto również założenie, że narzędzia ITC oraz SWD mają istotne znaczenie w zintegrowanych procesach zarządzania bezpie- czeństwem zdrowotnym będących implikacją jakościową kapitału intelektualnego środowiska medycznego. Ponadto przyczyniają się nie tylko do zwiększania pozio- mu bezpieczeństwa, ale również do istotnego wzrostu zaufania pomiędzy środowi- skiem medycznym a interesariuszami. Zapewniając wymianę wiedzy, przyczyniają się równocześnie do identyfikacji skutecznych praktyk umożliwiających rozpozna- wanie istotnych zagrożeń w procesie zarządzania bezpieczeństwem zdrowotnym.

Determinantą bezpieczeństwa zdrowotnego jest wiedza środowiska kadr zarzą- dzających na temat kształtowania się procesów demograficznych, zachorowalności, chorób cywilizacyjnych, zagrożeń epidemiologicznych, wydatków oraz zasobów ka- drowych ochrony zdrowia. Kluczowym czynnikiem kształtującym jakość danych jest system klasyfikacji procedur medycznych, specjalności lekarskich, słowników leków, badań laboratoryjnych22. Istotnymi problemami dotykającymi systemu informacyj- nego ochrony zdrowia są rozproszenie procesów informacyjnych oraz regionalna agre- gacja gromadzonych informacji. Z autonomią procesów informacyjnych wiąże się problem redundancji danych. Rozproszenie procesów analitycznych utrudnia znacząco zarządzanie wiedzą oraz prowadzenie na jej podstawie skutecznej polityki zdrowot- nej. Proces informatyzacji ochrony zdrowia jest pochodną autonomizacji oraz rozpro- szenia procesów informacyjnych – tworzenia wielu autonomicznych, niewspółpracu- jących ze sobą systemów teleinformatycznych. Uwzględniane są potrzeby gestorów, natomiast pozostałych interesariuszy są uwzględniane szczątkowo lub pomijane.

Postęp technologiczny umożliwia wdrażanie zintegrowanego systemu wprowa- dzania danych za pośrednictwem bezpiecznego połączenia internetowego i podpisu elektronicznego. Podniesienie jakości danych medycznych zaś poprzez wprowadze- nie jednolitego systemu kodowania problemów oraz procedur dokumentacji me- dycznej, zgodnie z normą EN 1068:2005, daje sposobność przeniesienia kompeten- cji w zakresie kodowania dokumentacji medycznej ze środowiska medycznego na statystyków medycznych, co powoduje wzrost bezpieczeństwa oraz aktualizację da-

———————

21B. Bober, Metody analizy i oceny uwarunkowań ryzyka decyzyjnego w zarządzaniu procesem świadczenia usług w szpitalach publicznych, Poznań 2013, s. 162–172.

22M. Olkiewicz, B. Bober, Jakościowe czynniki efektywności procesu świadczenia usług szpi- talnych, „Zeszyty Naukowe UP–H” 2013, nr 98, seria: „Administracja i Zarządzanie”, nr 25, s. 269–278.

44	Benedykt Bober

korzystana klasyczna analiza przesunięć udziałów; i tak na efekt strukturalny mogą mieć wpływ: public relations, liczba szpitali publicznych oraz czynniki mikroekono- miczne (takie jak zmiany struktur organizacyjno-funkcjonalnych podmiotów publicz- nych, wzrost konkurencji). Na efekt geograficzny natomiast mogą mieć wpływ czynniki demograficzne i makroekonomiczne. Do pierwszej grupy można zaliczyć liczbę lud- ności, strukturę wieku ludności, obciążenie ekonomiczne oraz współczynnik zgonu według przyczyn. Jako czynniki makroekonomiczne można wskazać bezrobocie w danym województwie, inwestycje czy liczbę i rodzaj świadczeń zdrowotnych.

Podstawą funkcjonowania sieci szpitali publicznych – ochrony zdrowia – jest za- pewnienie dostępności do usług zdrowotnych oraz jej składników na satysfakcjonu- jącym poziomie – zgodnie z przyjętą koncepcją bezpieczeństwa zdrowotnego. Jest to, jak wskazują na to przeprowadzone badania, uzależnione od uwarunkowań demo- graficznych – rozmieszczenia kadr medycznych, infrastruktury oraz kadry zarządza- jącej. Dysproporcje między potrzebami a możliwościami organizacji sieciowej ochro- ny zdrowia przekładają się na jakość oraz kompleksowość świadczonych usług zdrowotnych. Dynamiczny rozwój wiedzy oraz technologii medycznych (nowe leki, transplantacje, zabiegi rekonstrukcyjne) zwiększa dystans między potrzebami zdro- wotnymi oraz możliwościami ich zaspokajania. Według autora nie można uniknąć pewnych form racjonowania usług zdrowotnych – uzyskanie skutecznych relacji mię- dzy kosztami a korzyściami zdrowotnymi w skali populacyjnej. Leczenie w szpita- lach publicznych w odczuciu społecznym jest najbardziej istotną składową systemu ochrony zdrowia, ponieważ decyduje o indywidualnym poziomie bezpieczeństwa zdrowotnego wobec zdarzeń chorobowych oraz wypadków zagrażających życiu lub jego jakości.

Według Katarzyny Tymowskiej23 wprowadzenie systemu dopłat do świadczeń w systemie publicznym determinuje zachowania pacjentów – redukuje popyt. Dlate- go też kluczem do rozwiązania dylematu pełnej dostępności świadczeń jest zatem według autora próba przeniesienia części kosztów na użytkowników, co ma również zapobiegać zjawisku tzw. moralnego hazardu, a więc nadużywania niektórych świad- czeń oraz braku współpracy z lekarzem i innych zachowań typowych dla sytuacji, gdzie własna odpowiedzialność materialna jest żadna. Zintegrowany proces zarządza- nia szpitalami publicznymi XXI wieku musi być skierowany na zewnątrz (an outward directed management) poprzez definiowanie celów w kontekście projakościowych potrzeb prosumentów, a nie samego podmiotu publicznego.

Pacjent nie posiadając wiedzy, jak i na jakich zasadach funkcjonują podmioty pu- bliczne, oczekuje przede wszystkim skuteczności świadczonych usług zdrowotnych. Ocenia poziom oraz jakość z punktu osobistych doświadczeń – często niepełnej wie- dzy. Dlatego stwierdzenie, że:

Gdy zmniejsza się autorytet państwa, jego organów i instytucji, zmniejsza się skutecz- ność działania w zakresie zaspokajania potrzeb społecznych i indywidualnych oby- wateli, zwiększa się zakres wynaturzeń społecznych, a wraz z tym zagrożenie porządku prawnego oraz wartości etyczno-moralnych24

———————

23K. Tymowska, Na więcej nas nie stać, „Gazeta Wyborcza” 22 września 2003 r.

24B. Jastrzębski, Obywatel a demokratyczne państwo prawa, [w:] Jednostka w demokratycznym państwie prawa, red. J. Filipek, Bielsko-Biała 2003, s. 203.

46	Benedykt Bober

zasady ich wykonywania”29. W przypadku tej definicji widoczne jest wskazanie kon- kretnych potrzeb, jakie ma na celu zaspokoić usługa zdrowotna. Należy jednak pa- miętać o dość dużym stopniu różnorodności oraz złożoności usług zdrowotnych. Ta kwestia znajduje swoje odzwierciedlenie m.in. w definicji B. Bulanowskiej oraz M. Kautscha, którzy twierdzą, że:

Usługa medyczna ma charakter procesualny […] rozgrywa się w konkretnym czasie.

[…]cechuje się znacznym poziomem pracochłonności wymagającym wysokich kwa- lifikacji […] stałej obecności i maksymalnego zaangażowania zespołu specjalistów30.

W przypadku tej definicji warto zwrócić uwagę na wiele istotnych aspektów związanych z ich specyfiką. Ważną cechą staje się uwzględnienie bardzo wysokich kwalifikacji środowiska medycznego. Wiąże się to z wykształceniem oraz doświadcze- niem, ale też doprowadza do pewnego rodzaju dużej dysproporcji wiedzy fachowej pomiędzy lekarzem a pacjentem. Stąd też niezwykle istotne stają się relacje pomię- dzy chorym a środowiskiem medycznym oraz stopień zaufania w procesie świad- czenia usług w szpitalach publicznych. Poziom zaufania wiąże się z dość dużym ograniczeniem stopnia suwerenności podejmowania decyzji związanych ze stanem zdrowia pacjenta. Kolejną kwestię stanowi złożoność procesu diagnostyczno-tera- peutycznego oraz zaangażowanie personelu. Wynika to bezpośrednio z dużego stop- nia zróżnicowania, ale także ze złożoności samego procesu. To z kolei powiązane jest z omawianymi wcześniej niezbędnymi kwalifikacjami, a z punktu widzenia bezpie- czeństwa zdrowotnego – z ustawicznym kształceniem kadr medycznych oraz zdo- bywaniem nowej, aktualnej wiedzy.

Analiza przytoczonych definicji oraz literatury przedmiotu z zakresu zarządzania pozwala tym samym na dokonanie identyfikacji cech charakterystycznych dla usług zdrowotnych wyróżniających je wśród innych usług. Łączą one w sobie zarówno cechy charakterystyczne dla usług dowolnego rodzaju, ale też uszczegóławiające, które wiążą się ze specyfiką samej branży. Istotnym aspektem, który pojawia się szczególnie przy usługach związanych ze zdrowiem oraz życiem ludzkim, jest to, jak tę specyficzną formę świadczonych usług doskonalić31.

Ważne jest również to, jakimi metodami, technikami poprawiać jakość zarówno samego procesu świadczenia usług zdrowotnych, jak i wyniku końcowego, jakim jest bezpośrednie oddziaływanie na zdrowie pacjenta. Zidentyfikowane powyżej elementarne obszary poprawy jakości wraz z uwzględnieniem hierarchii ważności dla pacjenta, mogą przyczynić się do podjęcia przez kadrę zarządzającą działań zmierzających do doskonalenia procesu jakości świadczonych usług zdrowotnych. Należy przy tym stwierdzić, że hierarchizacja oczekiwań prosumentów może być

———————

29K. Opolski, G. Dykowska, M. Możdżonek, Zarządzanie przez jakość w usługach zdrowotnych.

Teoria i praktyka, Warszawa 2005, s. 192–193.

30B. Bulanowska, M. Kautsch, Marketing usług zdrowotnych, [w:] Zarządzanie w opiece zdrowot- nej, red. M. Kautsch, M. Whitfield, J. Klich, Kraków 2001, s. 150.

31G. Zieliński, Akredytacja zakładów opieki zdrowotnej jako uwarunkowanie sukcesu usług me- dycznych, [w:] Źródła sukcesu organizacji, red. J. Rybicki, W. Machel, „Prace i Materiały Wy- działu Zarządzania Uniwersytetu Gdańskiego” nr 4/2, Sopot 2011, s. 115.

48	Benedykt Bober

AQAP 2000 – określa politykę NATO dotyczącą zintegrowanego systemowego podejścia do jakości w cyklu życia wyrobu;

AQAP 2070 – (NATO Mutual GQA Process) – wytyczne NATO do delegowa- nia wzajemnego procesu Rządowego Zapewnienia Jakości GQA;

AQAP 160 – wymagania NATO dotyczące zapewnienia jakości oprogramowa- nia w ciągu cyklu życia (specyfikuje wymagania do zarządzania jakością opro- gramowania w procesach cyklu życia oraz wyrobów i usług będących wyni- kiem tych procesów);

AQAP 169 – przewodnik NATO do AQAP 160 typ kontraktowy.

Uczestnictwo w strukturach NATO wymaga od podmiotu, który ma system jako- ści obejmujący standardy AQAP, aby wdrożył też niezbędne procesy zarządzania ry- zykiem, a co za tym idzie, każda umowa zgodnie z wymogami AQAP musi przejść proces zarządzania ryzykiem37. Jakość systemów bazodanowych zależy zarówno od jakości zaimplementowanej bazy danych, jak i od jakości oprogramowania. W celu za- pewnienia wysokiej jakości wytwarzanego oprogramowania opracowano wiele norm, standardów oraz zaleceń ISO/IEC:

9126 – określa standard opisu wymagań (charakterystyk jakościowych) dla opro- gramowania. Ponadto przez jakość rozumie się wszystkie charakterystyki jed- nostki, które dostarczają jej zdolności do spełnienia założonych i przewidywa- nych potrzeb, a przez model jakości – zbiór charakterystyk i współzależności między nimi. Wyróżnia się również model jakości wewnętrznej (postrzeganej na etapie wytwarzania produktu), zewnętrznej (postrzeganej po wytworzeniu pro- duktu) i użytkowej. Jakość użytkowa to ocena systemu przez klienta, o której decyduje możliwość wykorzystania go do planowanych zadań38;

14598 – opisuje proces oceny jakości produktów programowych;

———————

stycznego oraz Wojskowego Centrum Normalizacji, Jakości i Kodyfikacji w zakresie zapewnie- nia jakości wyrobów obronnych. Porozumienie standaryzacyjne NATO STANAG 4107, wyd. 8, z 6 lipca 2007 r. (Dz.Urz. MON 2014, poz. 343).

36Stosowanie zasad określonych przez ten dokument zapewnia:

−wykorzystanie systemu jakości dostawcy (szpitala) jako narzędzia do nadzorowania umowy,

−ujednolicenie zasad nadzorowania i odbioru przez wojskowych przedstawicieli we wszystkich państwach NATO,

−wzajemny nadzór wśród członków NATO.

37Szpital powinien udokumentować wdrożenie procedur zarządzania ryzykiem. Stanowią one istotny element Rządowego Procesu Zapewnienia Jakości GQA. Podstawowe zadania w zakre- sie zarządzania ryzykiem dla umów z wymogami typu AQAP obejmują:

−oszacowanie ryzyka związanego z kontraktem,

−opracowanie planów zarządzania ryzykiem,

−działania zapobiegawcze w celu zredukowania ryzyka,

−ustanowienie i utrzymanie bazy danych zarządzania ryzykiem,

−sterowanie ryzykiem na etapie realizacji,

−dostarczenie do Przedstawiciela Zapewnienia Jakości informacji dotyczących ryzyka związanego z wyborem, procesem lub szpitalem,

−informację zwrotną o ryzyku na zakończenie realizacji kontraktu.

38E. Bilski, I. Dubielewicz, Cykl życia oprogramowania – modele, procesy, jakość w normach

ISO, Wrocław 2007, s. 61.

50	Benedykt Bober

społeczeństwa i tempo wzrostu długości życia ludności Polski będzie nadal ta- kie, jak w ostatnich latach, to obecną średnią długość życia dla krajów UE osiągniemy w przypadku mężczyzn dopiero w latach 2021–2022, a w przypad- ku kobiet 15 lat wcześniej tzn. w latach 2016–2017, ponadto

na leczenie szpitalne przeznaczanych jest 43% publicznych wydatków na ochronę zdrowia. Jest to najwięcej spośród analizowanych krajów UE należą- cych do OECD. Jednakże w przeliczeniu tych wydatków na jednego mieszkań- ca (400 $) Polska jest na jednej z niższych pozycji;

w Polsce tylko 1,5% bieżących wydatków przeznaczane jest na ośrodki zajmu- jące się opieką długoterminową i jedynie Portugalia wydaje na ten cel mniej – 1,4%. Najwięcej na ten cel przekazują Holandia i Dania, odpowiednio 23,4% oraz 13,4%;

całkowite wydatki na leczenie i rehabilitację w warunkach szpitalnych w Pol- sce wynoszą 35% bieżących wydatków na zdrowie i należą do średnich w UE;

hospitalizowano (w 2010 r.) 3041 tys. mężczyzn. (1721,6 na 10 tys.) i 37121 tys. kobiet (1760,8 na 10 tys.). Pacjenci szpitali byli leczeni najczęściej z po- wodu chorób układu krążenia (15% hospitalizowanych), urazów i zatruć (9,6% hospitalizowanych), nowotworów ogółem (9%) oraz chorób układu moczowo- płciowego i trawiennego po około 8%;

w Polsce (stan na 31.12.2010 r.) trzecią co do znaczenia grupą przyczyn zgonów jest zespół przyczyn niedokładnie określonych a więc takich, gdzie przyczyna zgonu zawiera opis objawów, odwołuje się do nieprawidłowych wyników badań laboratoryjnych, jest niedokładnie określona lub wręcz nie- znana (ICD-10 R00-R99). Na szczególną uwagę zasługuje niepokojąca sytu- acja w przypadku wojewódzkiego zróżnicowania zgonów z tych przyczyn. Zróżnicowanie to w latach 2009–2010 było ponadczterokrotne. Tak znaczne rozbieżności w częstości zgonów z przyczyn nieznanych i niedokładnie okreś- lonych mogą świadczyć o występujących w województwach istotnych różni- cach w rozpoznawaniu przyczyn zgonów oraz pewnych rozpoznań. Wskazuje to na niezadawalającą jakość systemu orzekania o przyczynach zgonów oraz na to, że

w 2010 r. wskaźnik liczby lekarzy na 1000 mieszkańców wynosił 2,1, co sytuu- je Polskę na jednym z ostatnich miejsc wśród krajów UE. Wskaźnik liczby pie- lęgniarek na 1000 osób w roku 2010 wynosił 4,87 i był blisko o ⅓ niższy niż

średnia dla wszystkich państw Unii Europejskiej40.

Analiza zaprezentowanych wybranych danych (tabele 1–2 oraz 4–6) wskazuje na istotne zmiany w zakresie struktury demograficznej, determinującej poziom bezpie- czeństwa zdrowotnego. Powstaje „luka pokoleniowa”, będąca wynikiem niskiej li- czebności ludzi młodych (0–19 lat) stanowiących tylko 22%. Aktywność zawodowa społeczeństwa zamyka się w przedziałach 20–29 oraz 40–59 lat, które razem repre- zentują blisko 60% całej populacji41.

———————

40B. Wojtyniak, P. Goryński, B. Moskalewicz, Sytuacja zdrowotna ludności Polski i jej uwarun- kowania, Warszawa 2012, s. 21–45.

41Główny Urząd Statystyczny, Stan zdrowia ludności Polski w 2009 r., Warszawa 2011, s. 38.

52	Benedykt Bober

jących budżety podmiotów publicznych (co powoduje powolny proces zadłużania się szpitali publicznych).

Starzenie się organizmu jest naturalnym, fizjologicznym procesem, niekoniecznie wiążącym się z niekorzystnym bilansem zdrowia – wielonarządowość oraz niespraw- ność prowadząca do niedołęstwa występują znacznie częściej w starszych niż w młod- szych grupach wiekowych. Populacja osób starszych powyżej 65. roku życia stano- wi grupę liczącą prawie 5 mln ludzi. Wśród nich około 2% to osoby obłożnie chore stale pozostające w łóżku, a 17% to ludzie mający poważne problemy w zakresie poruszania się w obrębie mieszkania. Osoby starsze przeciętnie chorują na 3–4 cho- roby przewlekłe i zażywają przewlekle 4–5 leków. Zaledwie 7% osób w wieku po- wyżej 75. roku życia nie zgłasza żadnych schorzeń przewlekłych. Potrzeby lu dzi w wieku podeszłym zazwyczaj mają charakter złożony. Szczyt obciążeń kosztami leczenia zarówno w opiece specjalistycznej, jak i szpitalnej osiągają pacjenci w prze- dziale wieku 65–80 lat; mężczyźni w wieku 72 lat (5368,40 zł) oraz kobiety w wie- ku 75 lat (4356,61 zł)42.

Oprócz strony finansowej należy także zwrócić uwagę na organizację ochrony zdrowia. Opieka geriatryczna w Polsce jest świadczona jedynie przez około 80 leka- rzy geriatrów. Daje to wskaźnik 0,3 lekarza geriatry na 100 tys. ogółu mieszkańców. Analogiczne dane dla Szwecji to 7,8, Austrii – 7,4, Islandii – 5,9, W. Brytanii – 4,9, Bel- gii oraz Słowacji – po 2,5, Czech – 1,5. W Polsce są tylko 34 oddziały geriatryczne, 307 poradni geriatrycznych oraz 728 łóżek geriatrycznych. Należy przy tym zazna- czyć, że dysponujemy większą liczbą specjalistów (około 120), jednak dla części z nich brakuje bazy geriatrycznej – pracują niezgodnie ze swą specjalizacją43.

Umowy z NFZ nie umożliwiają płacenia za całościową ocenę stanu pacjentów w starszym wieku. To powoduje, że oddziały geriatryczne są deficytowe. Autor, wskazując na potrzebę kompleksowej opieki nad osobami starszymi oraz proces prawidłowej wyceny świadczeń, zwraca również uwagę na fakt, iż pacjent szukając pomocy w zakresie wielu chorób, korzysta z usług wielu specjalistów, stwarzając koszty związane nie tylko z kolejnymi wizytami, ale także z nadmiernym zażywa- niem leków.

Syntetyczna, a zarazem prosta analiza porównawcza ukazująca dynamikę pro- cesu przemian jest potrzebna, żeby usprawnić proces decyzyjny w kształtowaniu scenariuszy bezpieczeństwa zdrowotnego. Odpowiednie dane statystyczne oraz towarzyszące im analizy są niezbędne w procesie kompleksowej oceny wdraża- nia działań naprawczo-zapobiegawczych determinujących poziom bezpieczeństwa zdrowotnego.

———————

42Analiza korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w 2009 r. oraz rozkładu indywidualnych wydatków Narodowego Funduszu Zdrowia związanych z finansowaniem tych świadczeń, oprac.

D. Dziełak, J. Włodarczyk, J. Karaś, K. Czach, M. Sierakowski, Centrala NFZ, Departament Świad- czeń Opieki Zdrowotnej, Warszawa 2010, s. 4–7.

43J. Derejczyk, B. Bień, J. Kokoszka-Paszkot, J. Szczygieł, Gerontologia i geriatria w Polsce na tle Europy – czy należy inwestować w ich rozwój w naszym kraju?, „Gerontologia Polska” 2008, t. 16, nr 3.

54Benedykt Bober

Tabela 3

Struktura uczestników IDI

								Table 3
			The structure of participants IDI
				Dyrektor			Dyrektor
							wojewódz-	Konsultant
	Woje-			do spraw
		Szpital	Liczba		Profesor	Ordynator	kiego	wojewódz-
	wództwo			medycz-
							wydziału	ki
				nych
							zdrowia
		średni	7	2	1	2
	A	duży	4	2	1	2	1	1
		b. duży	1	1	1	2
		średni	6	1	1	2
	B	duży	3	2	2	2	1	1
		b. duży	3	2	2	1
		średni	5	2	1	1
	C	duży	4	2	2	2	1	1
		b. duży	3	1	1	1
	Suma		36	15	12	15	3	3

Źródło: opracowano na podstawie badań w okresie od stycznia 2007 r. do grudnia 2011 r.

Analiza wypowiedzi respondentów, pozwoliła na sklasyfikowanie postawionej tezy: Stan wiedzy środowiska medycznego w zakresie wpływu istotnych czynni- ków szpitali publicznych na poziom bezpieczeństwa zdrowotnego jest zadowa- lający.

Tabela 4

Rozmieszczenie kadry medycznej w analizowanych województwach

								Table 4
	The medical staff distribution in analysed provinces
		Lekarze				Dentyści	Farmaceuci
Województwo	liczba	liczba/10 tys.		podwójnie	liczba	liczba/10 tys.	liczba	liczba/10 tys.
				wykonujący
		osób		zawód		osób		osób
A	3333	23,3		2	857	6,0	484	3,4
B	7544	34,5		8	2174	9,9	1848	8,4
C	9475	28,2		52	2677	8,0	1893	5,6

Źródło: opracowano na podstawie GUS oraz danych Ministerstwa Zdrowia.

Zsumowanie ocen w poszczególnych aspektach, pozwoliło na syntetyczne osza- cowanie poziomu bezpieczeństwa zdrowotnego w analizowanych województwach A, B oraz C. Problem w tym, że nie ma ustalonych jednolitych kryteriów, które aspekty należy uwzględniać w ramach ocen. Różny zakres pojęciowy może być

56Benedykt Bober

							Tabela 5
Wybrane elementy kapitału strukturalnego w analizowanych województwach
								Table 5
	Selected elements of structural capital in analysed provinces
Woje-			Liczba	Gamma	Akcelerator	RTG	Tomograf
	Rok	Ludność				z torem	kompute-		MRI
wództwo			pacjentów	kamera1	liniowy
						wizyjnym	rowy
	2007	1 426 883	265 059	2/0,1	0/0,0	35/2,5	4/0,3		0/0,0
	2008	1 426 155	263 607	1/0,1	0/0,0	38/2,7	4/0,3		0/0,0
A	2009	1 427 073	285 201	2/0,1	0/0,0	33/2,3	4/0,3		0/0,0
	2010	1 427 118	270 100	2/0,1	0/0,0	30/2,1	6/0,4		0/0,0
	2011	1 427 241	265 975	3/0,2	0/0,0	33/2,3	6/0,4		0/0,0
	2007	2 203 595	359 646	5/0,2	7/0,3	53/2,4	18/0,8		3/0,1
	2008	2 210 920	340 109	5/0,2	7/0,3	51/2,3	19/0,9		3/0,1
B	2009	2 219 512	399 360	5/0,2	7/0,3	56/2,5	17/0,8		4/0,2
	2010	2 230 099	416 795	4/0,2	7/0,3	60/2,7	19/0,9		6/0,3
	2011	2 240 319	406 568	7/0,3	8/0,4	46/2,1	19/0,9		6/0,3
	2007	3 378 502	691 356	6/0,2	5/0,1	84/2,5	20/0,6		3/0,1
	2008	3 386 882	705 756	6/0,2	5/0,1	82/2,4	23/0,7		2/0,1
C	2009	3 397 617	765 273	5/0,1	7/0,2	82/2,4	27/0,8		2/0,1
	2010	3 408 281	781 568	5/0,1	7/0,2	73/2,1	31/0,9		3/0,1
	2011	3 419 426	786 807	5/0,1	7/0,2	81/2,4	34/0,1		6/0,2

1Wskaźnik na 100 tys. osób

Źródło: opracowano na podstawie badań własnych w okresie od stycznia 2007 r. do grudnia 2011 r. oraz danych MZ.

Respondenci zwracali również uwagę na brak wystarczającej pomocy ze strony Ministerstwa Zdrowia przy wyjaśnieniu wątpliwości dotyczących stosowania ustawy refundacyjnej46.

Ponadto przyjęto, że istotną determinantą bezpieczeństwa zdrowotnego jest rów- nież liczba zakażeń szpitalnych47 (ryc. 3–4), które definiowane są jako zdarzenia nie- pożądane, do których dochodzi w trakcie lub w efekcie świadczenia usług szpital- nych, ale nie są związane z naturalnym przebiegiem choroby48. Częstość zdarzeń pozostaje w ścisłej korelacji z rodzajem świadczonych usług szpitalnych.

Analizę sytuacji epidemiologicznej w okresie 2007–2011 przeprowadzoną w 104 szpitalach publicznych w województwach A, B oraz C oparto m.in. na dokumentacji szpitalnej oraz danych stacji sanitarno-epidemiologicznych, co pozwoliło ocenić roz- miar problemu zakażeń szpitalnych (tab. 6, ryc. 3–4). Większość analizowanych podmiotów publicznych (56,73%) odnotowała niski odsetek zakażeń, w granicach 0–3%. Ale jak wynika z przeprowadzonych analiz, poziom zakażeń wewnątrzszpi- talnych ma tendencję rosnącą, według autora jest to rezultat procesu ich rozpozna-

———————

46Ustawa z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przezna- czenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz.U. 2011, nr 122, poz. 696).

47Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, (Dz.U. 2008, nr 234, poz. 1570, z późn. zm.).

48A. Grochowska, Procesy kategoryzacji i zniekształcenia pamięciowe w reklamie, Gdańsk 2008, s. 545.

58	Benedykt Bober

Brak standardów oraz zaleceń wykonywania badań mikrobiologicznych w proce- sie przyjmowania planowanych pacjentów jest determinantą redukującą poziom bez- pieczeństwa zdrowotnego.

										199
							186
					179
159			163				195			203
			171		182
167
										302
							289
					269
			221
199
2007	2008			2009			2010			2011
	Województwo A			Województwo B			Województwo C

Ryc. 3. Liczba zakażeń wewnątrzszpitalnych

Fig. 3. The number of hospital infection

Źródło: opracowano na podstawie badań własnych od stycznia 2007 r. do grudnia 2011 r.

Niezwykle istotne jest uzyskanie informacji zwrotnej z poszczególnych obszarów poprawy jakości oraz bezpieczeństwa w procesach diagnostyczno-terapeutycznych. Środowisko medyczne powinno być na bieżąco informowane o wynikach analiz zwią- zanych ze wszystkimi negatywnymi zdarzeniami. Wiąże się to z procesem doskona- lenia jakości i pozwala na unikanie w przyszłości zdarzeń, które są możliwe do wy- eliminowania dzięki prawidłowo przeprowadzonej analizie zdarzeń przeszłych.

	21155
						20537			20048		18992			18018
	19637
						15441			14137		14546
														12361
						9721			10009		10211			10607
	9137
	2007			2008			2009				2010			2011
				Województwo A				Województwo B			Województwo C

Ryc. 4. Liczba wykonanych badań mikrobiologicznych w analizowanych szpitalach publicz- nych

Fig. 4. The number of microbiological tests in analysed public hospitals

Źródło: opracowano na podstawie badań własnych od stycznia 2007 r. do grudnia 2011 r.

Kategorią pomocniczą w określeniu poziomu bezpieczeństwa zdrowotnego jest proces korzystania ze usług zdrowotnych – oceniany w odniesieniu do parametrów demograficznych, terytorialnych oraz społecznych. Ponadto źródłem subiektywnego

60	Benedykt Bober

nym można zaobserwować. Zebrane dowody oraz przeprowadzone obserwacje po- zwoliły m.in. na:

diagnozę organizacji sieciowej w zakresie zarządzania infrastrukturą szpitalną oraz zjawisk determinujących kompleksowość procesu zarządzania bezpie- czeństwem zdrowotnym, a także

procedury, standardy oraz zalecenia obowiązujące w podmiotach publicznych są odpowiednie. Brak jest natomiast zakresu osobowej odpowiedzialności śro- dowiska medycznego, ponadto

opinia o funkcjonowaniu szpitali publicznych, jako determinant bezpieczeń- stwa zdrowotnego ulega relatywnej poprawie. W dodatku środowisko medycz- ne kładzie istotny nacisk na

wypracowanie jednolitych procedur, zaleceń w procesach diagnozowania (pro- cesu opisywania przyczyn zgonów) oraz na

jakość procesów diagnostyczno-terapeutycznych, co jest determinantą kreowa- nia pozytywnego wizerunku oraz wzrostu zaufania społecznego w procesie

kształtowania bezpieczeństwa zdrowotnego.

Zgodnie z postawionymi celami badania wyniki mogą stać się inspiracją dla inte- resariuszy do wdrażania działań naprawczo-zapobiegawczych w procesie bezpieczeń- stwa zdrowotnego oraz stanowić istotne źródło informacji dla kadr zarządzają- cych, kształtujących politykę zdrowotną w ramach sieci szpitali publicznych. Przy- jęta koncepcja badań pozwala również na identyfikację związku podmiotów publicz- nych w zakresie realizacji polityki zdrowotnej z jakością procesu bezpieczeństwa zdrowotnego w Polsce.

Uzyskane wnioski pozwalają ponadto na określenie, że istotnymi czynnikami de- terminującymi kompleksową jakość procesu zarządzania bezpieczeństwem zdrowot- nym, postrzeganą z perspektywy interesariuszy, są m.in. świadomość, postawa oraz wartości środowiska medycznego. W kontekście tego efektu możliwe jest również po- stawienie tezy, że na potrzeby kompleksowego zarządzania jakością bezpieczeństwa zdrowotnego (siecią szpitali publicznych), powinny być rekomendowane standardy oparte na rodzinie norm ISO, metodzie Common Assesment Framework (CAF) oraz Investors in People (IiP), wspieranych technologiami informacyjno-komunikacyjnymi (Information and Communication Technologies – ITC). Stają się one w tej perspek- tywie istotnymi narzędziami wspomagającymi pożądane kierunki rozwoju jakości bezpieczeństwa zdrowotnego w Polsce. Akcentują również potrzebę cyklicznego po- miaru dokonań sieci szpitali publicznych w zakresie kształtowania bezpieczeństwa zdrowotnego oraz doskonalenia procesów pozyskiwania informacji i zarządzania nimi. Ponadto są istotnymi narzędziami procesu planowania zmian w turbulentnym oto- czeniu organizacji sieciowej.

Wyniki przeprowadzonych badań, uzupełnione jakościowymi danymi pozyska- nymi w procesie IDI, potwierdziły również, że w procesie budowania potencjału bez- pieczeństwa zdrowotnego determinantami są również procesy szkoleń oraz działal- ność informacyjna promująca wiedzę i kształtująca platformę zrozumienia. Diagnoza zarządzania procesem wzmacniania bezpieczeństwa zdrowotnego na przykładzie szpitali publicznych została postawiona również na podstawie analizy jakości kapitału ludz- kiego, wynikającej z poziomu zaangażowania środowiska medycznego oraz jakości

62	Benedykt Bober

procesów audytu finansowo-medycznego umożliwi urealnienie kosztów poszcze- gólnych świadczeń oraz procedur zapewniających przejrzystość wykorzystywania posiadanych środków, a skuteczny system monitoringu będzie gwarantem powta- rzalnej jakości świadczonych usług zdrowotnych w podmiotach publicznych.

Bibliografia

Analiza korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w 2009 r. oraz rozkładu indywidual- nych wydatków Narodowego Funduszu Zdrowia związanych z finansowaniem tych świadczeń, oprac. D. Dziełak, J. Włodarczyk, J. Karaś, K. Czach, M. Sierakowski, Centrala NFZ, Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej, Warszawa 2010.

Ameljańczyk A., Ochrona przed skutkami nadzwyczajnych zagrożeń, Warszawa 2011. Bilski E., Dubielewicz I., Cykl życia oprogramowania – modele, procesy, jakość w nor-

mach ISO, Wrocław 2007.

Bober B., Rola informacji w procesie świadczenia usługi szpitalnej, [w:] Współczesne wyzwania strukturalne i menedżerskie w ochronie zdrowia, red. R. Walkowiak, R. Le- wandowski, Olsztyn 2010.

Bober B., Uwarunkowania implementacji rachunku kosztów ABC w przedsiębiorstwie medycznym, [w:] Zarządzanie kosztami, informacją i jakością w ochronie zdrowia, red. R. Lewandowski, „Przedsiębiorczość i Zarządzanie”, nr 4, Łódź 2012.

Bober B., Metody analizy i oceny uwarunkowań ryzyka decyzyjnego w zarządzaniu pro- cesem świadczenia usług w szpitalach publicznych, Poznań 2013.

Brandys K., Miesiące 1978-79, Warszawa 1987.

Brzeziński M., Kategoria bezpieczeństwa, [w:] Bezpieczeństwo wewnętrzne państwa. Wybrane zagadnienia, red. S. Sułowski, M. Brzeziński, Warszawa 2009.

Bulanowska B., Kautsch M., Marketing usług zdrowotnych, [w:] Zarządzanie w opiece zdrowotnej, red. M. Kautsch, M. Whitfield, J. Klich, Kraków 2001.

Cichy K., Kapitał ludzki w modelach i teorii wzrostu gospodarczego, „Zeszyty Studiów Doktoranckich – Akademia Ekonomiczna w Poznaniu, Wydział Ekonomii” 2005, nr 23.

Cieślarczyk M., Teoretyczne i metodologiczne podstawy badania problemów bezpieczeń- stwa i obronności państwa, Siedlce 2009.

Derejczyk J., Bień B., Kokoszka-Paszkot J., Szczygieł J., Gerontologia i geriatria w Pol- sce na tle Europy – czy należy inwestować w ich rozwój w naszym kraju?, „Geronto- logia Polska” 2008, t. 16, nr 3.

Demel M., Z dziejów promocji zdrowia w Polsce, Warszawa 2000.

Dubielewicz I., Hnatkowska B., Huzar Z., Tuzinkiewicz L., Quality-driven software deve- lopment within MDA approach, „International Review on Computers and Software (I.RE.CO.S.)” 2007, vol. 2, no. 6.

Dyczewski L., Terroryzm w mediach, sensacja i spektakl, odpowiedzialność i informa- cja, [w:] Polityka medialna instytucji państwowych w obszarze zagrożeń terrorystycz- nych. Materiały z II edycji konferencji z cyklu przeciwdziałanie terroryzmowi, Warsza- wa, 18 listopada 2008, red. B. Perkowska, „Biblioteka Bezpieczeństwa Narodowego”, t. 9, Warszawa 2009.

El Ansari W., Russel J., Spencer W., Ryder E., Chambers C., New skills for a new age: leading the introduction of public health concepts in healthcare curricula, „Public Health – Journal of the Royal Institute of Public Health” 2003, nr 117.

64	Benedykt Bober

Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób za- kaźnych u ludzi (Dz.U. 2008, nr 234, poz. 1570, z późn. zm.).

Ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o zmianie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym oraz Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz.U. 2011, nr 113, poz. 660).

Ustawa z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz.U. 2011, nr 122, poz. 696).

Ustawa z dnia 27 września 2013 r. o zmianie ustawy – Prawo farmaceutyczne oraz nie- których innych ustaw (Dz.U. 2013, poz. 1245, z późn. zm.).

Decyzja nr 97/MON z dnia 28 marca 2011 r. w sprawie funkcjonowania w resorcie obrony narodowej systemu zapewnienia jakości wyrobów obronnych (Dz.Urz. MON 2011, nr 7).

Decyzja nr 427/MON z dnia 29 października 2014 r. w sprawie określenia zasad funk- cjonowania systemu zapewnienia jakości wyrobów obronnych, obowiązków zama- wiającego, rejonowego przedstawicielstwa wojskowego, gestora sprzętu wojskowego i centralnego organu logistycznego oraz Wojskowego Centrum Normalizacji, Jakości i Kodyfikacji w zakresie zapewnienia jakości wyrobów obronnych. Porozumienie standaryzacyjne NATO STANAG 4107, wyd. 8, z 6 lipca 2007 r. (Dz.Urz. MON 2014, poz. 343).

Summary

This article presents selected determinants of health security. Consideration is based on the literature as well as source documents. Critical analysis of the literature, induction, observation and deduction is used. On the basis of deliberations conducted it is found that health security depends on both internal factors and exogenous conditions, and in particular the quality of health policy determinants, which include socio-cultural, demo- graphic and quality legal solutions. Among the endogenous conditions, factors such as socio-culturally stimulating, creative and innovative behavior should stress the importance of projects aimed at creating a network of public hospitals – a knowledge-based organi- zation, the formation of a pro-innovation culture, establish a system of personnel devel- opment, generating changes in the system to stimulate creative thinking (creativity) and action (innovation), as well as entering into synergistic systems of innovative coopera- tion – building a “knowledge network” with the external environment. The last section presents the conclusions from the analysis of literature and documentation on the activi- ties of public entities and knowledge of health safety, based on the results of individual interviews conducted between January 2007 to December 2011.

In such an adopted framework, this paper presents a diagnosis of areas of major impact on health security. Health care infrastructure, information and diagnostic and therapeutic technologies are presented as essential elements in building an internally balanced sys- tem in the development of health security.